استعلام

               

نام شعبه:
نام واحد صدور:
نماینده/کارگزار/بازاریاب:

شماره قراداد(شماره بیمه نامه):
تاریخ صدور قراداد:
تاریخ شروع قراداد:

تاریخ پایان قراداد:
نام بیمه گذار (بیمه شده اصلی):
کد ملی بیمه گذار:

نام پدر بیمه گذار:
جنسیت بیمه گذار:
شماره موبایل بیمه گذار:

نام بیمه گر:
جمع کل حق بیمه سالیانه(ریال):
نام طرح:

نشانی بیمه گذار:

لیست بیمه شده ها (افراد خانواده)
نام و نام خانوادگی کد ملی تاریخ تولد نام پدر نسبت جنسیت حق بیمه ماهیانه(ریال)

لیست تعهدات
نام تعهد لیست خدمات درصد فرانشیز تحت تکفل دولتی درصد فرانشیز تحت تکفل خصوصی حداکثر تعهدات سالیانه هر نفر (ریال)

لیست اقساط
شناسه پرداخت مبلغ (ریال) تاریخ سررسید